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| 农民的生老病死，几乎都与乡镇卫生院有着千丝万缕的联系，乡镇卫生院也是他们最便捷的就医去处。 |
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| 农民对新型农村合作医疗的政策有许多不明白的地方，乡镇卫生院的医生必须不停地向他们解释、说明。 |
新型农村合作医疗制度在江苏已经进入第三个年头，目前，全省９０％的县（市、区）启动实施这一制度，覆盖农业人口３４０１万，人口覆盖率达到７０％，但仍然没有找到一个长期、稳定、可行的筹资机制。记者在江苏省连云港、盐城、淮安等地采访时了解到，新型农村合作医疗制度在推行过程中，最大的问题就是缺少一个稳妥的筹资机制。
盱眙县合作医疗管理办公室主任张刚金说："关于合作医疗的资金筹集，对农民缴费究竟怎么筹？用什么方式筹？卫生部和江苏省的有关文件均无明确规定。由于没有好的筹资机制，给每年的筹资工作带来了极大困难，不仅增加了基层干部的工作难度，乡镇财政及村集体经济更是不堪重负。"
盱眙地处江苏经济欠发达的苏北地区，全县１９个乡镇有１４个乡镇为财政倒挂乡镇（欠县财政钱），乡镇对机关干部的工资都无法保证按月足额发放。２００４年的乡镇配套资金是县财政局用代缴代扣的方式完成的，实际上是加大了乡镇财政的债务。一些地方干部反映，为了筹集合作医疗资金，部分县市甚至挖东墙补西墙，但这些"只是权宜之计，撑得了一时，却无法撑长远"。
对于筹资模式，江苏各地有不同的建议。南京、徐州、淮安等区县的干部建议在征得农民同意后，从对农户粮食直补费用中扣缴；扬州等地建议明确农民个人筹资的渠道和办法，目前最好列入农民负担卡，实行一事一议；镇江提出可建立连续参保激励机制，对连续参保又没有发生医药费用的人员进行累计积分，提高封顶线或报销比例，激励农民参保；苏州提出要进一步提高合作医疗基金标准，重点突出财政的投入，真正体现财政二次分配对农民的反哺；很多地方希望能加快农村合作医疗立法进程，使农民筹资工作法制化、规范化。
江苏一些基层干部建议，政府要出台政策，明确筹资方式，彻底改变目前由基层干部逐年上门收缴资金的状况，否则可能在基层出现梗阻现象，使新型农村合作医疗失去生命力。他们还提出，对于经济欠发达地区，还应相对降低农民筹资标准，增加省、市政府的补助标准，才有利于提高农民参保的积极性。
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| ２月２５日上午，江苏省赣榆县金山镇下庄村村医生成标荣为７０岁的村民成家湖搭脉。这里的农民只要参加了新型农村合作医疗，医药费就可以随时享受２５％—４０％的折扣优惠。 |
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盐城市召开新型农村合作医疗培训班，两位与会者私下讨论。 |
"参加新型农村合作医疗遵循自愿的原则，但各级政府又纷纷定了指标，每年覆盖率要达到多少多少，这不是相互矛盾的吗？"很多基层干部对此困惑不解。
国务院、省、市各级政府的有关文件均规定农民参加合作医疗要坚持自愿原则，但同时又提出了工作目标。国办发［２００３］３号文件提出"到２０１０年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标"，苏政发［２００３］７５号文件提出"试点县（市、区）当年覆盖率不低于６０％，第二年度不低于８０％"；各市、县也纷纷下达了相应的指标。
为了在规定时间内完成工作目标，一些地方对部分筹资困难户往往采取先垫资后筹资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，他们表示，如果再没有妥善的筹资方法，又必须去完成相应的指标，他们也会由抵触到反对，使新型合作医疗工作无法开展。
很多基层干部认为，既然明确农民自愿参加新型农村合作医疗，就不应该要求"在规定的时间内完成工作目标"，这是相互矛盾的。另外，一旦参保人口的覆盖率达到６０％，逐年增加的幅度就不宜过大，否则，高指标必然会引发许多问题，突出的是垫资现象会不同程度地存在。
盐城市卫生局副局长王加成说："自愿参加不能成为自流参加，"新型农村合作医疗运行过程中，不少群众的确还存在疑虑，包括一、怕挪用合作基金；二、怕不一视同仁，不公平；三、怕不规范操作。这些疑虑短期内很难消除，如果一味地强调自愿，无形中就等于放任自流，很难提高参保率，也很难把实事办好。因此，在坚持自愿原则的前提下，应合理确定参保率，但自愿参保同样需要引导。
"几万人的城镇职工医保，有几十人的工作
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江苏盐城市某乡镇卫生院大楼的电梯间内，也是宣传新型农村合作医疗的阵地。 | 人员、几十万元的工作经费；而几十人的农民合作医疗，却只有几个人在办公，而且经费还没有保障，这明显不公平。"盐城市卫生局副局长王加成说，由于经办机构缺少办公经费，已经严重影响到工作的正常开展。
盐都区卫生局合作医疗办公室顾奎成副主任说，他们的办公经费，区财政２００４年提供３万多（不包括人员工资），其他全部由卫生局兜底，但仍然不足。另外，镇一级的人员和工作经费根本没法落实到位。虽然有文件说把上述经费纳入镇财政，但镇财政本身就非常困难，所以文件也就成了一纸空文，经济负担很重。镇一级合管办人员的工资和生活等费用，目前依靠镇卫生院解决，这是镇卫生院的份外之事，也不得已而为之，应该由政府财政来解决。
盱眙县的情况与盐都区类似，２００４年盱眙县财政一共给他们了４万元办公经费，但面对１９个乡镇合作医疗管理办公室来说，这点钱只能是杯水车薪。
新型合作医疗不仅要有人办事，还要有钱办事。江苏各地县一级合作医疗办公室虽然多多少少解决了有人办事的问题，但人员并不够，而办公经费更是一个大难题，很多经费只能靠卫生部门自行解决，对资金本来就不宽裕的卫生事业又增加了新的负担。
赣榆县卫生局局长王靖元建议，对县一级新型农村合作医疗经办机构工作经费渠道以及标准，上级政府应该有一个明确的指导意见。盱眙县合作医疗管理办公室主任张刚金提出，对苏北等经济欠发达地区，可以从省补资金中按人均０．５－１．０元的标准提取。
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| 农民在乡镇卫生院就诊，挂号处一指示牌提醒农民朋友合作医疗报销的具体地点。 |
"交１０元钱，当然想把它'赚回来'，否则就有吃亏的感觉。"不少参加合作医疗的农民是这一心态，一些农民前两年交了钱却没有生病，感觉自己吃了大亏，就决定不再参加新型合作医疗了。
目前，各地的补偿模式分"补大"、"补小"和"补大加补小"三种模式，三种模式各有利弊：采取"补大"模式，受益面窄；采取"补小"模式，抗大病能力弱；如果采取"补大加补小"模式，则利益均占且矛盾均占，进而引发新矛盾。
从盱眙的情况看，目前机关干部与基层干部及农民对补偿模式存在明显的分歧。机关干部认为新型农村合作医疗应该突出抗大病风险，要扩大参保面，缩小受益面，要取消门诊报销，提高住院和大额医疗费用的报销标准，这样既可以较好地解决因病致贫、返贫问题，又可以减少许多矛盾。而乡镇和村一级的干部中，则有三分之二的人认为应考虑到受益面，增加门诊报销的比例，提高农民参保的积极性，否则，筹资工作难以进行。盱眙的一项调查也显示，９０％的农民认可既补大病又补小病，只有１０％的人认为应只保大病，不保小病。
逐级转诊是规范管理的需要，通过逐级转诊，既可以引导农民在基层就医，又是控制合作医疗基金合理支出的手段。但逐级转诊操作起来又比较困难，县内实行逐级转诊，既损害了农民自主择医权，又限制了部分农民的就近就医。另一方面，实施合作医疗刺激了农民的医疗保健需求，部分较富裕农民希望任意到大医院就医，要求过高。
在实施合作医疗过程中，指定并严格执行报销规定是必须的，如报销程序、标准、比例和范围等，但部分乡镇的确存在着程序繁琐，不方便农民报销的现象。同时，也存在农民的期望值过高的问题，部分农民参保后，认为自己交了钱，所有医疗费用都要报销，既要扩大报销范围，又要提高报销比例，还要求住院和门诊费用都报。
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| 农村合作医疗的往来台帐复杂而冗长，但村卫生室的医生必须一一登记清楚。图为登记表格。 |
随着农村经济的发展，农村居民群体间收入差异有扩大的趋势，仅靠目前建立的新型农村合作医疗制度，实行同一保障标准难以满足整体需求。同时，单纯的大病风险医疗制度在贫富群众间也有失健康公平性，农村贫困居民难以享受到高额医药费用的补偿。
一些基层官员认为，在建立新型农村合作医疗制度的同时，需要加快推进农村医疗救助等多种形式的农村医疗保障制度，进一步解决农村五保户和特困户参加新型农村合作医疗，以及患大病重病以后的再救助问题。
盐城市卫生局副局长王加成说，新型农村合作医疗最终要法制化，政府要加强这方面的工作，立法或通过相关条例，各地也要不断总结完善当地的合作医疗办法，一旦定下来，最起码稳定两到三年。
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